L'Ostéonécrose du Scaphoïde intéresse presque toujours le fragment proximal, dont la vascularisation limitée provient exclusivement d'une branche collatérale dorsale issue de l'artère radiale (vascularisation rétrograde).
- la branche palmaire de l'artère radiale, vascularise 20 à 30 % du pôle distal du scaphoïde
- La branche dorsale pénètre au sein du col et vascularise 70 à 80 % du scaphoïde
Facteurs de risque :
- importance du traumatisme initial
- siège : 30% pour le 1/3 moyen et prés de 100 % pour le 1/3 proximal
- petite taille du fragment proximal
- déplacement inter-fragmentaire
- DISI
- Lésions ligamentaires
- retard de traitement
- immobilisation ineffective
La présence d'une ostéonécrose du fragment proximal n'est pas forcément synonyme de future fragmentation ou d'absence de consolidation définitive de la fracture. Par contre, les ostéonécroses sont souvent associées à un retard de consolidation et des déformations du contour du scaphoïde ("humpback deformity" ou scaphoide bossu)
Radiologiquement, l'atteinte se manifeste initialement par
- une densification puis par une déformation, une fragmentation voir un encastrement au sein du fragment distal, du fragment proximal nécrosé avec un trait de fracture au moins encore partiellement visible.
En IRM, le diagnostic d'ostéonécrose repose sur une absence de rehaussement de l'hyposignal en pondération T1 du fragment proximal après injection de gadolinium, alors que ce fragment présente un hyposignal, à limites plus ou moins floues, en T1 et un hypersignal T2 plus ou moins important. En T2*, l'hypersignal oedémateux peut manquer du fait des artéfacts de susceptibilité magnétique.
Le rehaussement du contraste sera jugé d'une façon relative, en comparaison avec les modifications de signal des autres os du carpe. Certains réalisent des injections dynamiques de gadolinium afin d'approcher au mieux la cinétique vasculaire du fragment.
Rappelons qu'il faut se méfier, des séquences en écho de gradient, lors de la recherche d'une ostéonécrose du scaphoïde, notamment si l'on ne réalise pas de séquence après injection de Gadolinium. En effet, le fragment proximal apparait en hyposignal voire en asignal sur les séquences T1 et T2 en écho de gradient . Cet aspect, pouvant faire croire à tort à une ostéonécrose définitive, est lié à des effets de susceptibilité magnétique en rapport avec la densification trabéculaire réactionnelle à la fracture.
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